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醫院衛生技術評估 覓路何方

2019-10-14 09:57:22 來源:健康報網

  醫院衛生技術評估(Hospital-based Health Technology Assessment, 簡稱HB-HTA)是專門根據醫院情況開展的衛生技術評估,可以為醫院管理者提供證據,判斷和分析所在醫院引進及使用某項新技術的可行性、安全性和實施后的運行績效,提高醫院衛生資源的配置效率。隨著醫改的不斷深化和新版《醫療技術臨床應用管理辦法》的實施,醫院在衛生技術準入決策和管理中的作用逐漸加強,對HB-HTA的需求也日益凸顯。目前,一些國家已有較為成熟的HB-HTA模式,但如何建立適合我國國情和醫院管理體制的HB-HTA路徑,仍有待探索和完善。

  國家衛生健康委醫管中心副主任高學成:

  在“四個全”上做文章

  2015年,國家取消了醫療技術行政準入。準入審批取消并不是取消技術的準入評估,而是將技術準入的關口前移,醫院需承擔本機構醫療技術臨床應用管理的主體責任。因此,在醫院層面上急需建立科學的管理制度,以提升醫院醫療技術管理的規范性與自我監管能力。同時,藥品、耗材等零加成、DRGs支付制度改革逐步推開,醫院運營壓力逐步增大,這些也讓醫院衛生技術評估有了更大的動力。

  一項改革、一項政策能夠有生命力,結合國情至關重要。我們通過在工作中的思考和總結,提出了中國醫院衛生技術評估的理論框架。中國醫院衛生技術評估要在四個“全”上做文章:全技術、全流程、全范圍、全行業共建共享。

  一是全技術,要具備對操作、診斷、設備、耗材、藥品、管理方式等多種項目進行評估的能力;二是全流程,就是掌握醫療技術從準入、試用到使用、異常值、淘汰整個流程的評估方法;三是全范圍,技術使用的人員、操作、配套設置、支持條件、技術相關的管理制度、質控程序、應急預案要全部納入評估管理;四是全行業共建共享,即實現評估報告共建共享、評估結論互惠互認。“四個全”的提出,就是要將評估作為管理工具,對醫療技術臨床應用進行科學系統的管理,建立起醫療機構基于循證的決策理念,并形成與之相應的管理文化。

  當前,我國的衛生技術評估體系建設仍需不斷完善,醫院內部普遍缺乏評估人才,醫院的循證決策理念尚未建立,同時,還沒有建立適合我國國情的醫院技術評估模式、流程和指南。下一步,國家衛生健康委醫管中心將結合試點經驗,發布《中國醫院衛生技術評估指南》;設立醫院衛生技術評估試點省,探索中國醫院技術評估體系模式和運行機制等;成立專家委員會,為醫院提供技術指導與支持。加強醫院和評估機構的合作,建立工作網絡。以醫院衛生技術評估為切入點,促進我國衛生技術評估事業的整體發展。

  中國人民大學衛生技術評估與醫藥政策研究中心執行主任呂蘭婷:

  建立多級評估網絡

  與傳統HTA相比,醫院衛生技術評估(HB-HTA)最根本的特點是“組織視角”,即立足醫院實際情況開展的支持醫院管理決策的衛生技術評估活動。新醫改對醫院提出了更高的目標和要求,HB-HTA具有組織功能、經濟功能和技術功能,可基于當前最優證據,為醫療衛生政策管理和決策提供方法學支持,推動醫院由行政決策向循證決策轉變。

  隨著醫改不斷推進,醫院面臨的成本控制壓力越來越大,對醫院的財務運營管理提出了更大挑戰,促使醫院由追求利潤向控制成本轉變,將發展重點放在提升質量內涵、服務效率、醫院文化等方面。另一方面,在“加強基金預算管理”目標指引下,以DRGs為重點的支付方式改革能促進醫院傳統的醫療服務行為規范化、精細化,也對醫院藥品、耗材、績效管理等產生影響。醫院引入HB-HTA,在保證安全有效的基礎上,可以使用衛生經濟學方法,通過成本與經濟性評估對需評估的衛生技術進行全方位的評價,如技術成本效果評價、技術對醫院收益和報銷的影響、醫院因技術決策節省的成本或增加的支出等,可以在收費價格制定和集中采購過程中充分參考衛生經濟學證據,以此來提高決策的科學性和資金使用效率,建立合理的費用增長機制,實現費用成本控制的目標。

  HB-HTA是HTA網絡的組成部分,與國家和地區HTA以及同級的HB-HTA都會發生互動,因此不能孤立地在醫院層面理解和使用HB-HTA。首先,應建立符合我國醫療衛生體制的多級衛生技術評估網絡,明確各級HTA的評估范圍和功能定位,推動HB-HTA同國家/地區HTA間的雙向互動和融合。其次,應推動同級HB-HTA間的合作交流,規范HB-HTA流程和報告,提高報告的可復制性(對特定環境的潛在適應力)和可推廣性(直接應用于其他醫院的能力),避免重復性的評估工作,提高HTA報告的質量。最后,建議國家衛生健康委加強HTA醫療衛生信息平臺和系統建設與應用,通過建立共享數據庫等方式,統籌全國HTA網絡建設,在HTA網絡建設工程下優化HB-HTA的評估和使用流程。

  天津市人民醫院李國遜:

  注意解決“偏科”問題

  近年來,我國醫療技術得到快速發展和應用。隨之而來的醫療倫理問題、醫療質量無法保證和醫療費用快速增長等問題也促使醫院在衛生技術的準入中承擔越來越重要的責任。但是,目前來看,我國醫院衛生技術評估和管理流程還存在一些普遍性的問題。

  比如,在HB-HTA的工具包中,衛生經濟學評估應占據相當重要的位置,這也能滿足目前醫院決策層對加強成本管控的需求。但我國醫院衛生技術評估存在的一大難點在于經濟學方法的“偏科”,導致我國醫院在衛生技術評估方面普遍缺乏經濟性評估內容。

  這一“偏科”現象一方面是源于醫院長久以來對經濟學知識及方法的忽視,另一方面則是因為醫院衛生技術管理部門缺乏具備衛生經濟學知識背景的人才,目前負責衛生技術評估的醫務人員多為醫學背景出身,不具備對衛生技術進行成本效益分析的能力。單一的臨床循證方法、多維度評估的缺乏讓衛生技術評估的質量與嚴謹性打了折扣,也是我國醫院衛生技術評估長期以來得不到良好發展的絆腳石。

  衛生技術的隨訪、跟蹤管理薄弱,也是當前HB-HTA存在的一個突出問題。衛生技術的追蹤管理作為衛生技術管理流程的最后一環,是對整個衛生技術評估工作的結論性判斷與總結。良好的追蹤管理能夠發現前期評估的問題所在,有利于后期衛生技術評估以及評估流程的復制推廣。但目前我國醫院衛生技術評估普遍存在重準入、輕監管的情況。HB-HTA的目的是為醫院決策提供幫助,關注新技術、新項目能否被接受,但引進后的質量效果往往被忽視了,導致出現很多“僵尸項目”。后期的項目跟蹤管理能夠為前期的評估提供結論性判斷,形成一個閉環的反饋機制,真正做到全流程精細化管理。

  在實際工作中,醫院可能已經認識到追蹤管理的重要性,但往往受追蹤管理人力資源和能力的限制,無法對已批準項目的運行進行監管,缺乏反饋信息,后期推動乏力甚至完全停滯,而問題又長期得不到解決。

  案例

  上海市第六人民醫院楊海:

  一例高值耗材評估帶來的啟示

  植入性醫療器械是醫用耗材中非常重要的一類,因其價格較高且技術復雜,是目前管理的重點和難點。2017年,上海某三甲醫院費用管理部門監測到一種周圍神經缺損修復的高值植入耗材的用量及費用迅速上升。該院醫用耗材管理科迅速組建管理團隊開展研究,評估這種耗材在該院的使用是否合理。我們以歐盟的HB-HTA為指導原則,以國家醫管中心HB-HTA試點的評估報告模板為研究框架,對該耗材進行了評估。

  本項評估屬于在用產品HB-HTA。經過評估,評估小組認為,該產品與傳統技術或產品相比,具有明顯的臨床療效優勢,能夠解決臨床難題,推薦繼續使用。評估結果還進一步指出,周圍神經損傷的治療方法需要以損傷程度為依據。此產品在長距離周圍神經缺損修復中效果較好,推薦嚴格控制適應證使用:只有在神經缺損長度超過其直徑4倍的時候才考慮使用,當缺損長度不超過12mm的時候,優先考慮采用價格較低的神經導管進行修復。同時,建議管理部門與臨床部門加強急診病史記錄和信息采集,從而助力完成急診植入性材料的追溯管理。

  目前,在我國擁有高新技術資源越豐富的醫院越容易受到患者追捧,加之新的醫療技術往往也容易創造科研成果,因此,不論國內還是國外,醫生對新技術都比較青睞。雖然新的技術往往能更好地解決很多臨床難題,但同時也會導致醫療費用激增,而且新的技術并不是對每個患者都同樣適宜。因此,一方面需要醫生對患者的適應證進行詳細分析,另一方面也需要醫院管理部門給醫生提供循證醫學證據,并對其行為進行監管。

  該院開展HB-HTA期間,通過評估小組內骨科醫生將研究進展實時傳遞給骨科醫生組,該院骨科急診組在處理周圍神經缺損的時候嚴格控制了該產品的適應證,在保證療效的前提下降低醫療費用。該產品的使用數量占同類材料的比例從42.40%降為28.80%,金額比例從64.00%降為46.64%,從而使此類材料總體均價從12996元降到11189元。可見HB-HTA研究有利于加強管理部門、研究部門與臨床一線的溝通,可以起到規范使用耗材的作用,也有助于降低醫療費用。

  他山之石

  英國國家衛生醫療質量標準署(NICE)主席Sir David Haslam:

  與臨床人員攜手合作

  世界上很多國家都面臨同樣的問題,藥品總是缺乏、醫保基金總是不夠、資源總是非常有限。正因為如此,人們需要采用一個方法學工具,來解決有限資源如何進行合理分配,為人民提供更多普惠性的醫療服務。NICE是英國法律授權的醫療衛生服務質量標準制訂機構,以及使用衛生技術評估方法提供決策證據的獨立機構,在衛生技術評估應用方面有很多經驗和實例。事實證明,衛生技術評估可以解決上述問題。

  多年來,我們學到的重要一點就是:一定要跟臨床人員合作,不能讓他們覺得我們是他們的對立面,去告訴他們應該做些什么、不該做什么。我們必須給他們提供支持,讓他們感覺到我們是支持他們的。同時,NICE也要跟業內專家進行合作,但要非常小心利益上的沖突。我們要確保每一位參與其中的專家,都沒有得到相關藥物公司的支持。還有我們的組織,要確保沒有任何人與被評估對象存在利益沖突,沒有從相關的個人、組織或者機構獲得任何形式的資金。這是非常重要的。

  另外一個非常重要的經驗,保持評估過程的開放和透明。我們所有的會議幾乎都是公開的,人們如果想去參加就可以去參加。顯而易見,有時會有一些商業上比較敏感或者保密的內容,我們沒有辦法向公眾公布,但我們會盡量開放和透明,公眾可以給我們提出非常尖銳的問題。因為我們做出的都是非常艱難的決定,所以我們一定要具備公信力,辦法就是盡量開放透明。(本組報道由本報記者姜天一 閻紅整理)

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